Request and Consent for Release of Confidential Information - Spanish

IDAHO DEPARTMENT OF CORRECTION
We envision a safer Idaho with fewer people in its correctional system

BRAD LITTLE BREE DERRICK
Governor Director
SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN PARA ACCESAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
l. Nombre, dirección e información de la persona que autoriza el acceso a registros.
Nombre: __________________________________________ Teléfono: __________________________
Número del Departamento de Correcciones de Idaho (Si se aplica): ______________________________
Otros nombres: _______________________________ Fecha de nacimiento: _______________________
Número de Seguro Social: _____________________________
Dirección:_____________________________________________________________________________

2. Declaración de Solicitud y Autorización
Por medio del presente solicito y autorizo la comunicación entre el Departamento de Correcciones (IDOC, según sus siglas en
inglés), División de Libertad Condicional y Libetiad Preparatoria, y cualquier otra entidad contactada por IDOC, incluyendo:
______________________________________________________________________________________________________

El tipo de información que podría ser revelada, incluye los siguientes registros y documentación (coloque sus iniciales en todas
las que aplique):
______ Evaluación/Valoración
______ Servicio Militar
______ Registros de Salud Mental
______ Empleo
______ Registros Legales/Penales/Tribunal de menores
______ Registros del Tribunal para Resolver Problemas
______ Registros Médicos:
Desde _____________hasta___________
y/o con referencia a__________________
__________________________________
La autorización para accesar información se hace con el (los) propósito(s) de (coloque sus iniciales en todas las que apliquen):
______ Investigación Precondenatoria ordenada por el tribunal _____ Propósitos de Libertad Condicional/Libertad
Preparatoria

Yo entiendo que los registros aniba mencionados están protegidos bajo regulaciones federales incluyendo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de
Seguro Médico de 199 (HIPAA, según sus siglas en inglés), 45 C.F.R. (Código de Regulaciones Federales, Según sus siglas en inglés) Partes 160 / 164, y/o
Confidencialidad de los Registros de Pacientes de Abuso de Drogas y Alcohol, 42, C.F.R. Parte 2, y no puede ser revelada sin mi permiso\por escrito a
menos que se proponga de alguna otra manera en estas regulaciones. Los destinatarios de esta información podrían volver a revelar la información sólo en
conexión con sus responsabilidades oficiales. Yo entiendo que esta autorización está sujeta a revocación de mi parte si la proporciono por escrito, salvo
cuando la revelación de la infom1ación ya haya ocurrido apoyándose en esta autorización, y sujeta a las condiciones explicadas más abajo. Yo entiendo que
esta infonnación podría ser revelada nuevamente de conformidad con la Regla Penal de Idaho 32 con otros propósitos legales. Entiendo que mi atención
médica no puede ser condicionada por esta autorización a menos que el propósito sea solamente para obtener y divulgar información a una tercera persona,
como un empleador.
TÉRMINOS ESPECIALES CON RELACIÓN A LA REVOCABILIDAD DE LOS PROGRAMAS PARA
REVELAR INFORMACIÓN EN EL SISTEMA DE JUSTICIA PENAL:
A pesar de que la Ley HIPAA requiere que los permisos sean revocables y no tiene una excepción para cuando un paciente es obligado a recibir tratamiento
a través del sistema de justicia penal (CJS, según sus siglas en inglés), 42 C.F.R. Parte 2 enuncia algunas reglas especiales cuando la participación del
paciente en un programa de tratamiento es una condición oficial de la libertad condicional o libertad preparatoria, pena, desestimación de los cargos, puesta
en libertad de encarcelanliento, u otras disposiciones de cualquier proceso penal. Mientras que aún se require una planilla de permiso (u orden del tribunal)
antes de que alguna revelación pueda hacerse acerca de una referencia de CJS, las reglas en relación a la duración y revocabilidad del permiso son
diferentes. Bajo las reglas especiales de 42 C.F.R. Parte 2, el permiso puede hacerse irrevocable hasta que ocurra una cierta fecha específica o condición, y
la duración del permiso puede ser vinculado a la disposición final del proceso penal. 42 C.F.R. § 2.35. Esto permite que los programas proporcionen
información aún después que el cliente se haya ido del tratamiento. Si el cliente no obedece con el tratamiento, el programa puede reportar el problema al
juez o al abogado de la fiscalía para testificar en una audiencia de revocación de la libertad condicional porque no ha habido disposición final de la causa
penal. Un permiso CJS permite que los programas usen la condición de vencimiento enunciada en 42 C.F.R: Parte 2 "cuando hay un cambio significativo

______ Evaluación Psicosexual
______ Registros de Terapia
______ Educación
______ Historias Sociales

______ Registros de Tratamiento
______ Manutención de hijos
______ Administración de Seguro Social
______ Otra: __________________

______ Si estoy inscrito ______ Diagnosis/Pronóstico
______ Nivel de Cooperación ______ Presencia en una instalación
______ Tratamiento/Plan para dar de alta _____ Asistencia

en el estado de justicia penal del paciente". Un cambio significativo en el estado ocurre en cualquier momento que el paciente se mueve de una fase del CJS
a la otra. Por ejemplo, si un cliente se encontrara en libertad condicional o libertad preparatoria, habría un cambio en el estado en el CJS cuando se acabe la
libertad condicional o libertad preparatoria, ya sea por terminarla exitosamente o por revocación de la misma. Así, el programa podría proporcionar
informes periódicos al agente ele libertad condicional o libertad preparatoria monitorizando al cliente, y podría incluso testificar en una audiencia de
revocación de la de la libertad condicional o Libertad preparatoria, ya que no ocurrirá ningún cambio en el estado penal sino hasta después de la audiencia.

3. Vencimiento y Exención de Responsabilidad
Yo eximo de toda responsabilidad al Estado de Idaho, el Departamento de Correcciones de ldaho, y sus agentes y
empleados de todo reclamo, dafios o responsabilidad, o en contra de los mismos, que resulten de cualquier acción de
conformidad a esta solicitud.

______________________________________________________ ___________________
Firma de la Persona que Requiere el Acceso a Registros Fecha

_______________________________________________ ____________________________ ____________
Nombre de Testigo (o Padre/Guardián si se requiere) Finna de Testigo/Padre/Guardián Fecha

Nota para la persona que otorga acceso a información: El Depa11amento de Correcciones de Idaho no está financiado para
proporcionar pagos por sus servicios o costos de copias. Cualquier gasto o costo involucrado con esta solicitud deberá ser
facturado a su cliente y no al Depariamento de Correcciones de Idaho.